《郑州市职工基本医疗保险办法》解读

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  为进一步健全完善基本医疗保险体系,更好的保障我市职工的基本医疗,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规规定及医药卫生体制改革任务要求,结合我市实际,我局草拟了《郑州市职工基本医疗保险办法(代拟稿)》,并报请市政府研究,市政府办公厅于2018年1月4日出台《关于印发郑州市职工基本医疗保险办法的通知》(郑政办〔2018〕3号)。

  一、《办法》制定的背景

  (一)适应医保工作发展现状。2000年9月,我市印发了《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,建立起郑州市城镇职工基本医疗保险制度。发展至今,我市职工基本医疗保障体系已经比较完善,但也累积了一些问题亟待解决:一是职工医疗保险仍处在暂行状态,部分政策规定已经不适应当前实际;二是文件太多,政策分散在数十个文件中,收集整理、学习理解、解释运用都很有难度,有必要进行梳理整合;三是2011年《社会保险法》颁布实施后,我市职工医保政策需要与之相衔接。

  (二)解决特殊群体的医疗保障问题。《郑州市解决国有集体破产困难企业退休人员医疗保险问题的补充规定》(郑政文〔2011〕113号)政策执行年限将于2018年自然到期,因此必须提前考虑原国有集体破产困难企业职工的医疗保障问题。我们在《办法》中提出了既符合《社会保险法》规定、也不违反国家医保政策的解决意见:为灵活就业人员建立视同缴费年限和个人账户、统一缴费比例、允许已经退休但未参加我市职工医疗保险的职工自费参保等。《办法》出台后将在很大程度上化解社会矛盾,增强群众的获得感和幸福感。

  (三)进一步完善医疗保障制度体系。2016年,我市整合城镇居民医保和新农合制度,建立了全市统一的城乡居民医保制度。制定和出台职工医保办法,将使我市基本医保制度和政策体系进一步趋于规范和完善。

  二、《办法》起草的过程和征求意见情况

  (一)起草过程。我局自2015年下半年即开始着手起草《办法》的有关工作,以《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》为原型,充分借鉴了武汉、成都、深圳、上海等地的职工医保政策,并结合我市经济社会发展水平、地区差异、就医习惯、经办经验、参保人员负担、基金承受能力和社会稳定等多方面因素和实际情况,于2016年底完成了《办法》初稿;2017年,《办法》纳入市法制办2017年立法计划,并力争年度内出台文件,《办法》的制定工作提速进行。截至2017年10月,经我局机关处室和相关局属单位数十次集中讨论、封闭研究和修改完善,形成了《办法》代拟稿;2017年10月31日,我局召开局长办公会通过了《办法》送审稿。

  (二)征求意见情况。2017年9月25日,我局正式发函市地税局、财政局、卫生计生委、审计局、民政局、公安局、发改委、食药监局、工商局等相关局委,同时向省人社厅汇报,征求对《办法(代拟稿)》的修改意见。省人社厅、市地税局、财政局、卫生计生委反馈了修改意见,并经多次沟通达成了一致意见。

  三、《办法》的创新之处

  与《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》相比,《办法》修订完善了各项既有政策规定,对参保范围、待遇水平、欠费处理、各方责任等方面进行了进一步明确,同时增加了一些新的内容:

  (一)待遇标准显著提高。将职工医保统筹基金最高支付限额从每年8万元提高到每年15万元,与省直职工医疗保险保持一致;与商保公司公司协商后,拟将职工商业补充医疗保险赔付额度从每年24万元提高到40万元。提高后,职工医保年度最高支付限额由原来的32万提高到55万元。

  (二)加强灵活就业人员基本医疗保障。一是为灵活就业人员增加视同缴费年限,增强制度的合理性和公平性;二是拉近缴费基数,将灵活就业人员的缴费基数调整至在职职工缴费基数的平均值;三是统一缴费比例,将灵活人员的缴费比例从5.6%提高到10%,同时建立个人账户;四是取消灵活就业人员欠费后再次参保的等待期。上述政策,消除了灵活就业人员与在职职工医保待遇方面的差异,降低了参保门槛,提高了政策吸引力,将使更多的灵活就业人员纳入医疗保障范围。

  (三)让曾在国有集体企业工作过的退休人员有机会参加职工医保。为曾在我市国有、集体企业工作过,但因下岗、病退、无力缴费等原因,退休时未能参加职工医保的老工人建立参保制度,为解决这一群体的医疗保障难题提供了一条有效途径。

  (四)加重用人单位不参保的违法违规成本。参照《民法总则》关于诉讼时效和《工伤保险条例》关于未参保企业承担职工工伤费用的有关规定,对欠缴医保费或未尽法定义务参加职工医保的用人单位,除补足医保费外,还要按规定承担职工欠费或未参保期间的医疗费用。

  (五)明确骗保行为,依法实施监督检查。《办法》参照外地经验,明确了11种骗取医保基金支出和医保待遇的行为,基本涵盖了危害基金安全或造成基金损失的主要违法违规行为,为各部门、各单位依法实施医保基金监督检查提供了执法依据。

  解读部门:郑州市人力资源和社会保障局

  解读人:李晓可 联系方式:67885712

  小贴士

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